学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

户口性质

□城镇   □农村

院系

（只需高校学生填写）

专业

（只需高校学生填写）

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

赡养人数

家庭成员失业人数

□脱贫家庭学生              □脱贫不稳定家庭学生             □边缘易致贫家庭学生

□特困供养人员            □特困职工子女                 □孤儿（含事实无人抚养）

□最低生活保障家庭学生     □低收入（低保边缘、低保临界）家庭学生

□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女

□父母一方抚养              □父母不能履行抚养义务的儿童

健康状况

□本人残疾                □学生本人患重大疾病

家庭信息

户籍地址

    省（自治区）    市     县（市、区）    镇（街道）    村（居委）         （门牌号）

邮政编码

联系电话

家庭人均年收入

（人民币元）

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；

□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；

□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入；

□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；

□6.赡养费、抚(扶)养费；           

□7.自谋职业收入；           

□8.其他应当计入家庭的收入。

如无以下情形，只需勾选“否”和填写“无”

1.突发事件：

□家庭遭受疫情；□家庭遭受自然灾害 ；□家庭遭受突发意外事件 ；□家庭欠债。

具体时间：                                                                               。

描述情况内容、金额：                                                                     。

2.其他情况：                                                                             。

证明材料

学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：

签 章

学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。

本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

                          年   月   日

本人是         学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年   月   日